ÜRÜNÜMÜZ HİPOKRAT MARKADIR  VE  UBB KAYTILARI MEVCUT OLUP

HİPOKRAT  A.Ş. nin İSTANBUL TEMSİLCİLİĞİNİ YÜRÜTMEKTEYİZ

  

PEKTUS DEFORMİTESİ

Pektus Ekskavatum-Kunduracı Göğsü, Pektus Karinatum - Güvercin Göğsü Pektus deformitesi doğumsal göğüs duvarı deformiteleri arasıda en sık görülen deformite şeklidir. Toplumda %0,01 - 0,1 sıklıkta görülür. Pektus deformitesinin kabaca iki formu vardır: - Göğüs kemiğinin içeri çökük olduğu ve daha sık görülen pektus ekskavatum (kunduracı göğsü),   - Göğüs kemiğinin dışarı çıkık olduğu pektus karinatum (güvercin göğsü). Bu iki deformite de kişilere aşırı fiziksel rahatsızlık vermez. Pektus ekskavatumda göğüs kafesi hacmi azalacağı için  egzersiz kısıtlaması oluşabilir. Bazılarında kalbin yer değiştirmesine bağlı olarak kalp kapakçıklarında kaçaklar oluşabilir. Bu bulgular Pektus Karinatumda görülmez.    Pektus kişilerin normal yaşam sürelerini kısıtlamaz.Bu kişilerde aşırı derecede psikolojik rahatsızlık bulunabilir. Düzeltme ameliyatlarının % 90 dan fazlası kozmetik kaygı nedeniyle yapılmaktadır.

PEKTUS EKSKAVATUM

Pektus ekskavatum (kunduracı göğsü) göğüs kemiği ve kaburgaların değişik derecelerde depresyonu ile karakterize bir göğüs duvarı deformitesidir ve göğüs duvarının en sık rastlanan anomalisidir. Deformite doğumdan itibaren belirgin olabilir veya doğumdan bir yıl sonra ortaya çıkar ve ilerleme eğilimi gösterir. Genellikle 7 – 9 yaşlarında sabit hale gelir. Olguların çoğunda çöküntü göğüs kemiğinin gövde kısmındadır ve derinlik göğüs kemiğinin en alt ucunda maksimum düzeydedir. Göğüs kemiğinin en alt ucundaki çıkıntı tam oluşmamış, göğüs kemiğinin altında, ayrık, dönmüş ya da bir tarafa kaymış olabilir. İlk iki kaburganın çöküntüye katılmaları nadirdir. Deformite ortada ya da asimetrik olabilir.    Asimetrik olgularda çöküntü daha çok sağ tarafta görülür ve göğüs kemiğinin uzun ekseni etrafında sağa dönmesi olaya eklenir.  Bu tip deformitesi olan kızlarda sağ memenin diğerinden daha küçük oluşu görülebilir. Şiddetli pektus ekskavatum olgularında çöküntü çok derindir ve göğüs kemiği omurgaya değebilir.    Pektus ekskavatumlu çocuklar genellikle ince ve yassı göğüslü, hafif kambur duran çocuklardır. Olguların dörtte birinde skolyoz mevcuttur.    Pektus ekskavatum anomalisine genel popülasyonda 300 doğumda bir rastlanmaktadır. Erkek / kadın oranı 3/1’dir.  Belirtiler deformitenin derecesiyle ilgilidir, hafif deformiteler genellikle belirti göstermez. Daha ileri deformitelerde eforla gelen göğüs ağrısı, çarpıntı, hareket kısıtlılığı görülebilir. Mitral kapak prolapsusu bu olgularda belirtilerin sebebi olabilir ve olguların %15’inde görülür.     Pektus ekskavatumda ciddi dolaşım ve akciğerle ilgili bozukluk olmadığı için sorun estetik olarak da değerlendirilebilir. Ancak orta ve ileri derecede deformitesi olan çocuklarda ameliyatın çocukların fiziksel kapasitelerine de katkı yaptığı bilinmektedir.

PEKTUS KARİNATUM

Pektus Karinatum - Güvercin Göğsü Pektus karinatum deformitesi göğüs ön duvarının öne doğru aşırı çıkıntılı olması durumudur. Pektus ekskavatum deformitesinden daha az oranda (beşte bir) görülmektedir. Kaburgaların aşırı uzaması ve göğüs kemiğini öne doğru itmesi ile oluştuğu düşünülmektedir.      Simetrik veya asimetrik olabileceği gibi göğüs kemiğinin alt veya üst kısmında da görülebilir. Kaburgaların bir tarafta çöküntüsü, diğer tarafta dışa uzaması ve göğüs kemiğinin dönmesi ile oluşan komplike deformiteler de görülebilir. En sık görülen formu göğüs kemiğinin alt kaburgalar ile simetrik olarak dışarı doğru şekil almasıdır.

 

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

NUSS OPERASYONU Kapalı ameliyat yöntemi kullanma prensibi ile ortaya çıkmıştır. Göğüs kafesinin her iki yanından küçük kesilerle içeri girilerek, deformitenin düzeltilmesi gerçekleştirilmektedir. Dünyada ilk kez Dr. Donald Nuss tarafından uygulanmaya başlanan bu yöntemde deformitenin derinliğine göre çelik barlar kullanılarak çökmüş olan kemiğin dışarı itilemesi ve göğüs kafesinin düzgün şekil alması sağlanmaktadır. Hastanede kalış süresi 5-7 gün arasında değişmektedir. RAVITCH OPERASYONU    Pektus ekskavatum deformitesinin cerrahi tedavisinde 1949'da Dr. Ravitch, hala modifiye olarak pek çok merkezde uygulanmakta olan düzeltme tekniğini tanımlamıştır. Bu teknikte deformiteyi oluşturan tüm göğüs kemiklerinin kıkırdak zarları (kılıf)  çıkarılır, göğüs kemiğinin alt ucu ve kaburga arası kas lifleri de göğüs kemiğinden ayrılır, orta seviyede yapılan enine kesi ile göğüs kemiği öne doğru kırılarak şekillendirilir. Bu teknik Kirschner teli veya kısa bir çelik bar ile göğüs kemiğinin öne doğru yer değiştirmesine izin verir. Ravitch tekniğinin modifiye formunda ise kaburgalar kıkırdak kılıflar yerinde bırakılarak atılır, kaburga arası kas lifleri de kesilmez. Bu teknik hem pektus ekskavatum hem pektus karinatum deformitelerinin tedavisinde uygulanabilir. ABRAMSON OPERASYONU    Dr. Donald Nuss pektus ekskavatum deformitesinin düzeltilmesinde başarıyla uygulanan kapalı ameliyat tekniğini geliştirdikten sonra pektus karinatum deformiteli hastalar için de kapalı ameliyat yönteminin eksikliği hissedilmeye başlandı. Arjantinli göğüs  cerrahı Dr. Horacio Abramson Nuss tekniğini modifiye ederek pektus karinatum hastalarına uygulayan ve başarılı sonuçlarını bilimsel toplantılarda dünyaya duyuran ilk bilim adamı oldu.     Bu teknikte Nuss tekniğindekine benzer, fakat farklı bazı özelliklere taşıyan nikel – çelik alaşımı bar cilt altında oluşturulan tünelden geçirilerek çıkıntının en belirgin olduğu düzeyde göğüs kemiği üzerine baskı uygular ve her iki yanda kaburgalara çelik tellerle tespit edilmiş olan stabilizörlere vidalanır.  2 ile 4 yıl kadar yerinde tutulan bu bar ve stabilizörleri belirlenen süre sonunda genel anestezi altında çıkartılır. Genel özellikleri olarak Nuss ameliyatıyla benzerlikler gösteren bu teknikle pektus karinatum olgularında başarılı sonuçlar elde edilmektedir.  Tedavi Yöntemleri Arasındaki Farklar Nuss ameliyatı uygulanmaya başlamadan önce pektus ekskavatum düzeltme ameliyatları uzun hastanede kalış süresi, uzun ameliyat süresi, uzun iyileşme dönemi gerektiriyordu. 1987 de Amerikalı cerrah Dr. Donald Nuss un tıp dünyasına kazandırdığı yeni teknikle hastaların kısa sürede tedavisi mümkün olmuştur. Pektus ekskavatumda (kunduracı göğsü) Nuss operasyonu, uygun vakalarda, en az 4 saat süren klasik Ravitch operasyonuna göre torakoskopik yöntem ile çok daha az invazif olması, 40-45 dakika gibi kısa ameliyat süresi, insizyonun estetik olması, yüksek postoperatif hasta konforu ve hızlı taburculuk süresi ile tercih edilmesi gereken yaklaşımdır.

KLİNİK BULGULAR ve BELİRTİLER

- Pektus ekskavatum çoğunukla bebeklikte farkedilir ve genellikle çocukluk dönemine doğru yavaş bir ilerleme gösterir. - Çoğu çocuk, kalple ve akciğerle ilgili sıkıntı yaşamamanın yanında esnek göğüs duvarları sebebiyle belirti göstermez. - Büyüme sonucu, göğüs duvarının da esnekliğini kaybetmesi ile birlikte deformite daha belirgin ve ciddi duruma gelir. Bu çocukların, spor aktivitelerini yaşıtları kadar devam ettirmekte zorlandıkları tespit edilmiştir. - Spor aktivitelerine katılımın sınırlanması neticesinde hırçın davranış değişiklikleri görülebilmektedir. Bu sonuç, gelecekte egzersiz kapasitelerinin azalmasına yol açabilmektedir. - Deformitenin psikolojik etkileri vardır. - Bu çocuklar olayın farkındadırlar ve genellikle utangaç, içe kapanık ve bazen yalnızdırlar. - Çocuklar toplum içinde soyunmaktan kaçınarak kendilerini soyutlarlar, yüzme ve diğer sporlara, okul ve ekip aktivitelerine katılmazlar. Bu durum okul başarılarında düşmeye sebep olabilmektedir. - Fiziksel olgunlaşmanın başlaması ile psikolojik etkiler daha belirgin hale gelir. - Yaklaşık olarak hastaların 1/3'ü cerrahi olarak tedavi gerektiren düzeyde deformiteye sahiptir.

Halk arasında güvercin göğüs ya da kunduracı göğsü olarak tabir edilen , dünya üzerinde ortalama her 300 yenidoğandan birinde görülen göğüs deformitesi , özellikle çocuk yaşlarda ancak son zamanlarda ileri yaşlardada yapılan bir açık göğüs ameliyatı ile tedavi edilmektedir. Bu deformite , sadece estetik olarak değil aynı zamanda hastalarda kalbe baskı ve omuriliğe zararda verdiği için ciddi bir sağlık sorunu olarakda görüldüğünden ciddiye alınmaktadır. Açık göğüs ameliyatı hem hekim hemde hasta için çok sıkıntılıdır. Uzun ameliyat süresi ve iyileşme süresi, yüksek kan kaybı ve hastayı kaybetme maalesef mevcuttur. Ancak çok değil birkaç sene önce, Güney Amerika asıllı bir Amerikalı Doktor : Dr. Nuss yeni bir tedavi yöntemi geliştirdi. Bu yöntem : Pectus Bar yöntemi idi. Hastanın göğsünün iki tarafına ufak bir delik açılarak bir çelik bar yerleştiriliyor, yanlarından 180 derece döndürülerek göğüs olması gereken şekle geliyor, yanlardan sıkıştırılarak kaburgaya kitleniyor ve dikiş atılarak ameliyat tamamlanıyordu. Barın yerleştirilme işlemi yarım saat kadar sürüyor ve kan kaybı on misli azalıyordu. Herşeyden önemlisi hastanın hastanede kalış süresi azalıyor ve hemen taburcu ediliyordu. Bu mucizevi ameliyat dünyada büyük bir yankı uyandırdı, çok kısa zamanda yayıldı ve bugün yaklaşık iki senedir Türkiye de de birçok kurumda başarıyla uygulanmaktadır. Türkiye de bu ameliyatın öngörülebileceği 200.000 üzerinde hasta vardır.

 

EARLY RESULTS FOLLOWING THE MINIMALLY INVASIVE REPAIR
OF PECTUS CARINATUM DEFORMITY USING A NEWLY-DESIGNED BAR:
A TWO-INSTITUTION EXPERIENCE

 Mustafa Yüksel¹, Ahmet Önen², Korkut Bostancı¹, Nezih Özdemir²


1 Marmara University Faculty of Medicine, Department of Thoracic Surgery, Istanbul, Turkey
2 Dokuz Eylül University Faculty of Medicine, Department of Thoracic Surgery, Izmir, Turkey

The Nuss procedure has become the treatment of choice for pectus excavatum in the last decade as it is a minimally invasive operation and has been performed with a high degree of success (1,2). A modified technique of Nuss procedure for the repair of pectus carinatum (PC) was defined by Abramson and has started to gain support in the last few years as for the minimally invasive correction alternative for this deformity (3,4).

From August 2005 to January 2009 a total number of 151 patients were operated on for pectus deformities in two institutions with the minimally invasive repair techniques. Eighteen of them were pectus carinatum cases. Standard bars for the Nuss procedure were used presternally for the minimally invasive repair of the first 3 pectus carinatum cases. In search of a higher degree of success a new bar and stabilizers for the correction of pectus carinatum were designed with the collaboration of the two institutions, to get a better result in compressing the sternum and stabilizing the bar on both sides of the chest wall on the ribs.

•            January – December 2008

•            15 PC cases

•            14 M, 1 F

•            14 yrs (7 – 22)

•            8 asymmetric, 7 symmetric deformity

•            Abramson procedure with the newly-designed bar

•            1 bar on each patient (25 – 34 cm) + 2 stabilizers

•            Operation duration 60 mins (50 – 80 mins)

•            3 unilateral pneumothorax, 2 skin adherence

•            Hospital stay 5 days (4 – 7 days)

•            Satisfactory results in all patients

•            No bars removed yet

a.  b. 

c.

d. e.

•          a, b, d, e: newly-designed bar for the minimally invasive repair of pectus carinatum deformity with the Abramson procedure, c: the stabilizers are fixed on the ribs with steel wires encircling them

 

Minimally invasive repair of pectus carinatum deformity can be implemented with satisfactory results and few complications. Our newly-designed bar, together with the stabilizers, is a safe and easy-to-use prosthesis for this purpose. The design can be improved to be more compatible with the chest wall anatomy.

 

 (SŞ, 15yrs, PC, 1 bar)

   

    preoperative lateral view        postoperative lateral view             lateral chest x-ray

 

 (SMD, 15yrs, PC, 1 bar)

  

 

   preoperative lateral view          postoperative lateral view             lateral chest x-ray

References

1. Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 1998;33(4):545-52.
2. Pilegaard HK, Licht PB. Early results following the Nuss operation for pectus excavatum--a single-institution experience of 383 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(1):54-7.
3. Abramson H. A minimally invasive technique to repair pectus carinatum. Preliminary report. Arch Bronconeumol. 2005;41(6):349-51.
4. Abramson H, D'Agostino J, Wuscovi S. A 5-year experience with a minimally invasive technique for pectus carinatum repair. J Pediatr Surg. 2009;44(1):118-24.